Samtykkeerklæring - Rikke Rask
(Underskriv samtykkeerklæringen nederst på siden. Gerne inden første session.)
Dette samtykke afgives frivilligt, og jeg er informeret om, at samtykket kan tilbagekaldes ved mundtlig eller skriftlig henvendelse til Rask Terapi.
Rask Terapi indsamler som udgangspunkt ikke CPR-numre på klienter, da dette ikke er nødvendigt for behandling eller journalføring.
I tilfælde, hvor CPR-nummer oplyses frivilligt (fx i forbindelse med forsikringsdækning), behandles det fortroligt og slettes, når formålet er opfyldt.”
Med min underskrift bekræfter jeg, at jeg har læst Persondatapolitik og Samtykkeerklæring for Rask Terapi, og at jeg er informeret om, hvilke oplysninger der journalføres, opbevares og til hvilke formål.
Jeg giver tilladelse til, at oplysningerne må opbevares og anvendes efter nedenstående afkrydsning:
☑️ Jeg giver mit udtrykkelige samtykke til, at Rask Terapi må indhente, opbevare og behandle mine oplysninger i forbindelse med afsendelse og modtagelse af e-mail og sms.
☑️ Jeg giver mit udtrykkelige samtykke til, at Rask Terapi må kontakte mig via telefon i henhold til mit samarbejde med klinikken under mit forløb.
☑️ Jeg giver mit udtrykkelige samtykke til, at Rask Terapi må anvende, oplevelser eller citater fra mit behandlingsforløb til markedsføring på sociale medier og hjemmeside. Jeg er informeret om, at dette altid sker frivilligt og uden brug af mit fulde navn, medmindre jeg udtrykkeligt har godkendt det.
Jeg kan til enhver tid trække dette samtykke tilbage, hvorefter materialet ikke vil blive anvendt fremover. Dette samtykke gælder også min digitale underskrift nedenfor.
Jeg har læst og forstået, at oplysninger til brug hos SKAT og i regnskabssystemet opbevares i 5 år i henhold til gældende lovgivning, og at disse oplysninger ikke kan kræves slettet inden denne periode.
Dato: ______________________
Navn (blokbogstaver): __________________________
Underskrift: __________________________
For børn under 15: kræv samtykke fra forælder/værge.
For unge 15–17 år: vurder modenhed – og evt. dobbelt samtykke (både ungen og forælder). Ingen CPR nødvendig.
15-17-årige:
Navn: __________________________
Underskrift: ___________________________
VEJLEDNING TIL SAMTYKKEERKLÆRINGEN
I lovgivningen defineres et samtykke som:
“Enhver frivillig, specifik, informeret og utvetydig viljestilkendegivelse, hvorved den registrerede ved erklæring eller klar bekræftelse indvilliger i, at personoplysninger, der vedrører den pågældende, gøres til genstand for behandling.”
Det betyder, at et samtykke skal være helt frivilligt, og du skal forstå, hvad du giver samtykke til, før samtykket er gyldigt.
Følsomme personoplysninger
Følsomme personoplysninger er oplysninger om race eller etnisk oprindelse, politisk, religiøs eller filosofisk overbevisning, fagforeningstilhørsforhold samt behandling af genetiske data, helbredsoplysninger eller oplysninger om en persons seksuelle forhold eller orientering.
Videregivelse af oplysninger
Såfremt personoplysningerne skal behandles til andet formål end det, du har givet samtykke til, bliver du informeret og skal afgive et nyt og særskilt samtykke, f.eks med din arbejdgiver, mundligt eller skriftligt, før behandlingen kan igangsættes.
Oplysningspligt
Data må kun videregives, når det er sagligt og lovligt, eller når der er pligt dertil ifølge loven.
Tilbagekaldelse af samtykke. Dit samtykke kan til enhver tid trækkes tilbage – både mundtligt og skriftligt. Du vil modtage en skriftlig bekræftelse, når dit samtykke er trukket tilbage.
Hvis du trækker dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af den behandling, der er sket før tilbagetrækningen. Det betyder, at de oplysninger, du tidligere har givet, fortsat er lovligt behandlet frem til det tidspunkt. Tilbagekaldelse gælder kun fremadrettet.
Du har altid ret til:
At se de personoplysninger, vi behandler, dvs. tavlenotater, sms, messenger beskeder samt faktura.
At få rettet forkerte oplysninger.
At få dine oplysninger slettet, når vi ikke længere har ret til at behandle dem.
Når Rask Terapi ikke længere har ret til at behandle oplysningerne, slettes de normalt 6 måneder efter afsluttet behandlingsforløb.
Behandling uden samtykke
I visse tilfælde kan Rask Terapi behandle oplysninger uden samtykke, fx: Når dansk lovgivning kræver det (fx ved bogføring og oplysninger til SKAT).
Børn og unge
Samtykkeerklæringer for børn og unge under 15 år skal underskrives af forældremyndighedsindehaverne.
Unge mellem 15 og 17 år kan efter terapeutens vurdering selv give informeret samtykke i henhold til Datatilsynets regler og Sundhedsloven §17.
Når en ung fylder 18 år under behandlingsforløbet, skal der indhentes nyt samtykke.
Diagnose
Rask Terapi yder moms behandlinger, og er derfor forpligtet til at registrere en diagnose eller et tema for behandlingen. Et eksempel på en diagnose kan være: angst, nålefobi eller trøstespisning. Disse noteres kun på tavlenotater.
Andet
Notater og dokumentation
Hos Rask Terapi føres der som udgangspunkt ikke skriftlige journaler eller detaljerede notater om det, der deles under sessionerne.
Formålet med dette er at skabe et frit og tillidsfuldt rum, hvor du som klient kan give slip på fysiske og psykiske spændinger uden at føle dig vurderet eller registreret som en sag.
I enkelte tilfælde kan der forekomme billeder af tavlearbejde eller symbolsk materiale, som anvendes som en del af terapiprocessen.
Disse billeder bruges udelukkende som støtte for dit forløb og slettes, når de ikke længere er relevante — typisk senest 6 måneder efter afslutning af dit forløb.
Billederne behandles fortroligt og deles aldrig uden dit udtrykkelige samtykke
Klagemulighed
Du har ret til at indgive klage til Datatilsynet:
Datatilsynet
Borgergade 28, 5. sal, 1300 København K
Tlf.: 33 19 32 00
Kontaktinformation – Rask Terapi
📍 Adresse: Nupark 51
📧 E-mail: Raskterapi.dk@gmail.com
📞 Telefon: 41 11 45 45
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Digital underskrift (ved online samtykke)
Ved digital underskrift erklærer jeg, at jeg frivilligt har givet mit samtykke til ovenstående behandling af oplysninger hos Rask Terapi.
Ved at udfylde og indsende denne formular online accepterer jeg vilkårene i denne samtykkeerklæring.
UNDERSKRIV SAMTYKKEERKLÆRING